鲁世保医生的科普号

首都医科大学宣武医院骨科主任医师鲁世保 以医济世，术贵乎精。不忘初心，时刻牢记健康所系、性命相托的神圣使命。每一项检查耐心细致，每一次手术精益求精。刻苦钻研，挑战禁区，每年完成75岁以上的高龄脊柱手术100多台，为患者和家属诠释骨科精湛的医术。多少个不眠之夜，忙碌在病床前；多少个灿烂晨曦，穿行在病区里。用爱心、知识和智慧，为患者解除疾痛，使患者重新燃起生活的希望。他是健康的使者，是著名的骨科医生，本期名医访谈，我们有幸邀请鲁主任一起探讨“腰椎滑脱的诊断和治疗”有关话题腰椎滑脱度是什么意思？首先，我们要知道腰椎滑脱是指因椎体间连接异常 , 上位椎体与下位椎体表面部分或全部发生滑移，简单来说就是指上下位椎体错开了，一般分为四度:Ⅰ：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者；Ⅱ：超过1/4，但不超过2/4者；Ⅲ：超过2/4，但不超过3/4者；Ⅳ：超过椎体矢状径的3/4者。腰椎滑脱度指的就是指上位椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4。腰椎滑脱症状有哪些?腰椎滑脱的主要症状包括以下几个方面：腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后逐渐出现，或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。下肢疼痛：由于坐骨神经受累，可出现位于下肢的疼痛及麻木。间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。卧床休息是一直躺在床上一动不动吗？不是，卧床休息不等于躺在床上一动不动，是可以活动的，姿势平躺、侧躺、趴着都可以，但是要尽量保证身体在一条直线上，不要有扭转腰部的动作。尽量身体上下身一致，即如果上半身是平躺，那么下半身尽量也是平躺的体位，如果上半身侧躺，下半身就也要侧着躺。戴上围腰就不疼了，能不能一直戴着？通常腰痛的治疗疗程是4-6周，戴围腰固定的时间也是4-6周，不能因为一时疗效就一直戴着，一般最长不超过三个月。如果长时间使用围腰，腰背部的肌肉会对围腰产生依赖感，造成腰背部肌肉无力，一摘下围腰患者会感觉腰部发软。而且戴围腰止疼也只是治标不治本，不能解决根本问题。所以，建议戴4-6周以后症状逐渐好转，就要摘下来进行腰背部肌肉的功能锻炼。腰椎滑脱度，要不要做手术？一般不需要。度及以下的腰椎滑脱，一般可以采取保守治疗，不需要手术.但若腰椎滑脱同时伴发腰椎间盘突出或腰椎管狭窄；或出现下肢放射痛及间歇性跛行；抑或出现马尾神经受压的症状，则需要手术治疗。有些患者检查发现腰椎滑脱度、度，到了这种程度就必须手术了吗？不一定，要同时结合患者的症状来决定，比如度以上的滑脱常伴随着神经受压迫的症状，比如腿麻、腿无力等，如果神经症状很重就需要考虑手术治疗。总的来说，一般度以上腰椎滑脱同时压迫症状明显伴保守治疗无效者可考虑手术治疗。腰椎滑脱可以做微创手术吗?一般可以，腰椎滑脱的微创手术可以减少常规手术对肌肉的剥离和牵拉所致的医源性损伤，具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快等特点，是临床上医生和患者最常选择的治疗方式之一。但是，无论是开刀还是微创，手术的目的是一样的，医生会根据患者的具体情况和需求作出合适的选择。腰椎滑脱症就要做手术了，手术具体怎么做？手术主要包括对受压神经减压，将滑脱椎体的复位，以及将滑脱椎体和邻近椎体的融合以及内固定这几步。即在使神经走行通过之处畅通无阻从而取出神经受压症状的同时使因手术而失去稳定结构的腰椎重建一定的稳定性要把两节椎骨彻底固定在一起吗？需要打钉子吗？对，需要打钉子，一般会用椎弓根钉的方式将两节椎骨彻底固定在一起如果把两节椎骨“钉”在一起了，会不会影响弯腰等动作？做了腰椎滑脱症手术以后，确实对腰部的活动有一定的影响，一般手术后患者的腰椎活动度下降，但由于仅是处理了几个节段而不是全部腰椎，故并不代表不能够做弯腰的动作，只是弯腰受到了轻微的限制，不可做特别深的弯腰动作。很多患者以后都还能运动，但是从医生的角度来讲，不建议做特别剧烈的活动。一般建议患者慢跑、游泳，做腰背肌肉的锻炼增加脊柱的稳定性。开刀手术的刀口有多大？手术风险大不大？如果开刀做腰椎滑脱的手术，开的刀口会比较大，刀口的具体大小跟需处理的腰椎节段数、医生的技术以及患者肥胖程度有关，一般来说，处理单节段的滑脱手术在6-7cm左右，双节段则大概在8-10cm左右。而且开刀手术要把椎体周围的肌肉扒开、再撑开，创伤很大。手术风险除了来自于创伤很大外，还源自于两个方面，一是对神经的损伤，二则是腰椎滑脱患者一般为老年人，患者本身身体状况不好。但这三个来源的风险均可在医生娴熟的操作、其他医务工作人员和患者等的通力协作、以及科技飞速发展下的精密仪器下大大降低，因此患者除了要选择好的医疗机构就诊外，还需要积极配合医生的工作才能健康度过此难关。有没有微创的手术方式？微创手术也要把两节椎骨“钉”在一起吗？有，一般分为两大类，一是基于通道的手术方式，即通过在身体放置的通道中的手术器械进行操作；二是小切口的手术方式，即通过一些特殊设备对手术部位进行定位，从而可以达到相较于传统手术更小的切口效果。但无论是哪种微创术式，其原理均是通过对腰椎滑脱处的减压复位固定来达到治疗的效果，故和开放手术一般，也需要将两节椎骨“钉”在一起。微创手术需要开几个刀口？分别是多大？不同的微创手术方式，刀口是不一样的。比如小切口手术，只有一个切口，就是把刀口从原来的6-7公分缩短到4公分。而通道技术下的微创手术，有从脊柱后方做的也有从前方做的。如果是在腹部前外侧这里做手术，会有一个3-4公分的切口，同时在脊柱后方还要打四个椎根弓钉，所以还要有四个很小的辅助置入椎弓根钉的切口。如果手术从脊柱后方做，通常是三个切口，一个切口放手术器械进行神经减压和椎根弓钉的植入，另外两个切口是辅助置入椎弓根钉的。微创和开刀手术，手术效果有什么不同？术后疼痛、麻木等症状都能立即消失吗？微创和开刀手术的目的是一样的，都能达比较好的手术效果，只不过微创手术对软组织的损伤比较小，具有术中创伤小，术中出血少，术后恢复快的特点。手术后疼痛和麻木的症状能不能立即消失，取决于术前腰椎滑脱的程度、神经压迫的程度和压迫的时间。手术前腰椎滑脱的程度越重、神经压迫的程度越重，压迫的时间越长，术后恢复起来越慢。一般来说，手术后神经不被压迫了，疼痛的症状缓解得比较快，有些患者会有立竿见影的效果，做完手术后马上就不疼了。但是，麻木的感觉可能不会立即缓解，多数患者手术后麻木的感觉还会持续一段时间，大部分患者1-3个月会有明显的缓解。腰椎滑脱太严重，比如已经到了度，能做微创手术吗？对于重度的腰椎滑脱患者，一般就不适合做微创手术了。因为重度腰椎滑脱的手术需要广泛地暴露出滑脱的腰椎节段，把周围的肌肉等软组织剥开，将滑脱的椎体复位，才能取得良好的手术效果。如果一味追求微创，由于手术视野及可操作范围不够大，手术操作可能会不彻底，对手术效果的影响会比较大，所以建议重度滑脱的患者做开刀的手术。有些患者腰椎滑脱，同时还有腰间盘突出，适合做微创手术吗？一般适合，但具体情况仍需结合患者自身症状作出判断，要看其症状主要是由于哪种原因引起，比如若主要由腰椎间盘突出引起而仅是度的腰椎滑脱，则患者可选择椎间孔镜等方法解决腰椎间盘突出的问题而不必做腰椎滑脱的微创手术。有些患者检查发现有腰椎不稳的情况，还能做微创手术吗？部分可以，因为若仅是腰椎滑脱处不稳，则可以通过椎体固定融合强行使腰椎固定住。但若是腰椎不稳的情况很严重，范围过大而无法通过微创解决，则需要考虑其他治疗方式。

什么是腰椎管狭窄症？腰椎管狭窄症的定义是指除外导致椎管狭窄的独立的临床疾病以外的任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔等的任何形式的狭窄，并引发马尾神经或神经根受压迫的综合征，称之为腰椎管狭窄症。无椎管狭窄 轻度椎管狭窄严重椎管狭窄腰椎管狭窄症的临床表现有哪些?单纯中央型椎管狭窄的患者，典型表现是间歇性跛行，症状通常在直立或行走数百米后出现，表现为一侧或双侧腰酸、腿痛、麻木、沉重感、乏力等感觉，以致出现跛行。患者为了减轻疼痛，往往取腰部前屈位而不愿直腰、挺胸站立，故出现“姿势性跛行”，即休息或坐位或侧卧屈髋、弯腰后症状缓解或消失，劳累或站立步行、腰部后伸时加重。单纯侧隐窝狭窄的患者，由于特定神经根受压，因而间歇性跛行较少，而主要表现为相应神经根分布区的感觉异常、肌力减弱、腱反射减弱等。马尾神经受压的患者，会出现会阴区麻木、异常感觉和针刺样感觉。部分患者可出现排尿、排便障碍及性功能障碍。腰椎管狭窄症的治疗方法有哪些？当出现腰痛、下肢疼痛、神经源性间歇性跛行等症状时，即提示需要治疗加以干预。治疗的目的在于缓解疼痛、维持或改善日常活动能力。对一些患者，非手术治疗可很好地改善症状；而对于经过非手术治疗仍然不能从事日常活动或工作者，则应考虑手术治疗。保守治疗有理疗、药物治疗等。药物疗法在临床中并不作为一种单独的疗法来使用，往往和其他的治疗椎管狭窄的疗法一起使用，对症处理的药有布洛芬、消炎痛等抗炎镇痛药。理疗治疗椎管狭窄是一种无痛无副作用的疗法，其作用是增强局部血液循环，消除神经根及周围软组织的水肿，缓解肌肉痉挛，缓解疼痛与不适，根据病情可有短波与超短波疗法、电脑中频疗法和超激光疗法等供选择，一定要根据病情做合适的选择。当疼痛造成了显著的生活质量下降及保守治疗不能减轻症状时，特别是有进展性症状及腿足无力的病人，应该选择减压手术，手术可以扩大狭窄的椎管、椎间孔和神经根管，解除对神经组织及其供应血管的压迫，同时尽量保持脊柱的稳定性，手术治疗总体优良率为90%左右。手术治疗包括减压手术如全椎板切除、半椎板切除、椎板间开窗、椎板选择性切除、椎板成形、显微减压等，减压后腰椎融合与内固定术如静态棘突间撑开系统：X-STOP, Wallis；动态棘突间撑开系统：Coflex；椎间辅助运动装置（DIAM）等。后路融合 X-STOPWallisCoflex

2019年05月22日的下午，宣武医院骨科一天的门诊工作陆续结束，然而急诊却一刻没有停歇，而就在那天骨科急诊接诊了一个摔倒后四肢瘫痪的患者。患者董某，男，55岁，入院前9小时前因改变体位后出现黑矒跌倒，立即出现四肢瘫痪，双上肢麻木，不能持物，四肢不能抬离床面，四肢感觉减退，伤后无意识丧失，就诊于当地医院急诊，予补液等对症治疗后约1小时四肢无力较前有所好转，无自主大小便，四肢可在床面上活动但是不能抬离床面；于是转诊至我院急诊，生命体征尚平稳，四肢肌力同前，感觉平面未测及，无自主大小便，双下肢膝腱反射亢进，病理征阳性，浅反射减退。立即行颈椎X线、CT及MRI，提示颈椎3-4节段脱位，颈2、3椎体棘突骨折，脊髓受压，结合患者症状、查体和检查，骨科急诊大夫第一时间考虑到“脊髓损伤”，这种情况十分严峻，虽然患者四肢还能自主活动，但很容易病情恶化，轻则导致全身瘫痪，再加上损伤节段偏高，很容易出现心脏呼吸功能衰竭，急诊立即给予激素冲击治疗，减少脊髓水肿和炎性损伤 ，随后立即收入骨科住院，予心电监护、吸氧、激素、止痛、脊髓脱水、导尿、补液等对症治疗，予颅骨牵引治疗，密切观察患者生命体征。第二天，宣武医院骨科鲁世保主任得知病人情况后第一时间看望了病人，结合患者的情况，考虑到患者仍还年轻，是家里的顶梁柱，家里老小还需照顾，再加上自己多年在治疗脊髓损伤上的经验，与患者及家属充分沟通后决定手术，给患者一个可以重新下地，然而患者的伤情很重，颈椎受损节段偏高，颈椎前滑脱和后方附件的损伤都为手术增加了很大的难度，手术不仅要保证脊髓充分的减压，还要关心颈椎整体的稳定性，结合自身多年的经验，鲁主任果断决定同时行颈椎前后路手术来达到最好的手术效果。手术中去除了造成压迫的骨块，对滑脱节段进行复位并固定损伤节段，手术仅仅4个小时就完成了，颈椎前后各放置一根引流管，术中出血仅有200ml。现患者还未出院，但患者术后恢复良好，四肢感觉和肌肉力量已经恢复正常，术后2天即停输液拔引流管，患者需要卧床，虽尿管没拔，但已经可以自主大便。总而言之， 患者目前的状态和手术前判若两人，患者和家属也对鲁主任果断的决策力和精湛的医术表示敬佩，更是对鲁主任无微不至的关心表示感谢。鲁世保主任非常感谢患者能信任宣武医院骨科，看到患者病情一天天飞速的好转，主任和科室全体医护人员也都倍感欣慰，更是给医护人员忙碌的生活中增添了满满的激励和鼓舞，我们也将在漫漫行医路上继续贡献着自己的力量，为患者提供更加舒适的环境和更加优质的服务！

对每一个人来说，生日都是有关庆祝的时光，鲜花，歌声，祝福是生日的旋律。对于年过耄耋的老人，生日更是隆重的纪念和长寿的祝福。一位高龄老人，在首都医科大学宣武医院骨科，以一台圆满成功的手术庆祝了自己的89岁生日。88岁的王老与许多老年人一样，长期被腰痛困扰。老人为了缓解日益加重的腰痛，来到某诊所进行腰部按摩，然而，就在按摩的过程中，老人突然感到腰部疼痛难忍，还出现了左侧小腿的疼痛麻木。严重的疼痛让老人直不起腰来，在家卧床休息，服用药物一段时间，腰痛仍然不见好转。难以忍受疼痛的老人于是来到了国家老年医学研究中心，宣武医院，向骨科鲁世保主任求助。经过详细的问诊和检查，鲁主任诊断老人患上了腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症。虽然这两种疾病对于骨科医生来说并不陌生，但老人88岁的高龄却压在了主任的心头。一直以来，为高龄老人做手术都是外科医生的“深水区”。由于心肺功能的老化和慢性病的增多，老年人手术中存在的风险都要高于普通年轻人。为年近90岁的高龄老人进行腰椎手术，更是要承担更高的风险。然而，就像鲁主任说的：虽然高龄老人手术风险大，但是手术对他们生活质量的改善也是巨大的，如果我们不去帮助他们，谁又来帮助他们解除痛苦。在主任的安排下，老人立即被收住入院。在鲁世保主任团队的精心治疗下，手术前的各项检查和安排有条不紊的完成了。转眼到了手术的前一天，在与老人和家属的术前谈话中，医生们得知，手术当天正是老人的89岁生日。得知这个消息，全体医生和护士为老人送上了生日的祝贺，与此同时，大家的心中也清晰了一个念头，一定要将一台圆满成功的手术，作为送给老人89岁生日的贺礼。手术当天，带着宣武医院骨科全体医生和护士的祝福，老人被接进了手术室，平稳的进入了麻醉状态。经过3个小时全神贯注的手术操作，老人的腰椎间盘突出和腰椎管狭窄问题被彻底解除。从麻醉中醒来，老人最先看到的是医生们关怀的面孔，同时，困扰老人许久的腰痛和腿痛也已经消失，经过一周的精心治疗和护理，老人顺利出院回家。对于89岁的王老而言，生日当天的这次“药到病除”的手术，无疑是给他的最好礼物；而宣武医院骨科全体医护的关怀和帮助，也让这一天成为了老人最难忘的一个生日。

遇到有争议的病例，如何决策才是大夫真实水平的验金石，鲁主任凭借30多年的临床经验，为一位 73 岁的患者解决了困扰近50年的疼痛困扰。

专家介绍：鲁世保首都医科大学宣武医院骨科主任 主任医师关键词：脆弱点 脑出血 打喷嚏 脱毛衣 落枕 糖尿病 瘫痪导演老孙脖子不舒服，用头画“米”字试图缓解一下，没想到主持人刘婧说：这么做有可能瘫痪！这是危言耸听吗？专家请来了多位患者，用事实告诉大家：伤到人体脆弱点，真的有可能瘫痪。那么，今天专家讲的两个脆弱点到底在哪里？我们如何发现？又如何保护这两个脆弱点呢？宣武医院骨科主任鲁世保做客《养生堂》，为您讲述：小心身体上危险的脆弱点！【专家出诊时间】鲁世保——首都医科大学宣武医院骨科主任；周一、周三上午专家门诊；备注：突发原因导致门诊时间、出诊地点、门诊类型（普通、专家或特需门诊）、挂号费用的改变，请以医院当日公布为准。

要说弯个腰也能脊柱骨折了？可能大家觉得不可思议！但对于骨质疏松患者来说，这可不是危言耸听。关于脊柱骨折，除了外伤等原因，最重要的就是骨质疏松导致的椎体压缩性骨折了！随着中国人口的逐渐老龄化，再加上人们对于骨质疏松的早期预防上的忽视和误区，在中国患骨质疏松的患者越来越多，随之而来的并发症也如雨后春笋般出现。据统计，到2020年中国骨质疏松患者将多达3亿，也即是说中国绝大多数的高龄人群都是骨质疏松的受害者！全球范围内，每小时有1000例患者因为骨质疏松而发生骨折！骨质疏松性骨折，顾名思义就是患骨质疏松后发生的骨折。骨质疏松患者骨量减少，骨皮质薄弱，已经不能正常的对抗外界的力量了，在日常生活外力（弯腰、抱孩子等）的作用下就能导致骨折。骨折给人们，特别是生活能力本就受限制的高龄人群，带来的诸如疼痛、长期卧床、活动受限、畸形、感染，甚至是休克等痛苦让人心有余悸！那要怎样才能减少骨质疏松性骨折给高龄人群带来的危害呢？那就需要医生与患者一同努力了。目前针对椎体压缩性骨折，最常见且有效的手术方式就是“经皮椎体成形术”了！一听到“手术”这个字眼啊，广大高龄受害群体心里就开始犯嘀咕了，“啊，医生，还要手术啊？”、“我都一把年纪了会不会下不了手术台呀？”、“要切多大的口子呀？”、“手术后会不会需要长期住院啊？”……这些担心真的有必要吗？且听我慢慢道来。经皮椎体成形术，简称PVP，往简单了说了就是通过皮肤将比筷子细的管道经过椎弓根置入椎体内，然后打入骨水泥，达到强化稳定伤椎、缓解疼痛等目的。你想想，管道比筷子还细，伤口能有多大！事实上PVP术后通常是不缝线的，也就不存在拆线的问题了，一张“创可贴”即可解决问题，术后1-2日即可出院！而对于担心年纪大了下不了台的问题，宣武医院作为国家老年疾病临床医学研究中心，尤其对高龄患者的麻醉及围术期管理有着丰富的经验，甚至为期颐老人做过手术，况且PVP手术通常是在局部麻醉下进行的，术中甚至是可以和主刀大夫谈话的，所以呀，对于手术的风险大可不必过分担心。关于手术啊，患者们最担心的可能就是疗效了，手术再安全再快，不能解决患者病痛也是徒劳！那就用宣武医院骨科的几个活生生的案例来说明问题吧！案例一：患者郑某，女性，岁，因弯腰搬重物后腰痛入院，诊断为“胸12椎体压缩性骨折”，入院手里完善血常规、影像等术前检查后，次日晨进行了PVP手术，患者回病房后脸上就露出了笑容，经过术后复查，评估患者术后疗效明确、状态良好后，入院的第3天就出院回家了。整个过程不到三天，而患者的疼痛切实得到了消除。案例二：（……）。然而，仍然有很大一部分患者因为对“手术”二字的恐惧，选择了在家卧床保守治疗，随之而来的是：褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、关节僵硬、迟发性神经损伤、缺血性骨坏死、迟发性畸形等等严重并发症。最终还是返回医院，然而不然延误了最佳手术时机，而且加重了病情，甚是可惜。手术是把双刃剑，关于其“益处”与“风险”的考量，患者往往是一片云里雾里。经皮椎体成形术经过了数十年的临床实践，具有简单、可靠、微创、迅速缓解疼痛、局麻等优点，已经成为了高龄患者骨质疏松性椎体压缩性骨折的首选术式。所以对于高龄骨质疏松患者发生的脊柱压缩性骨折及时进行手术仍然是目前的不二选择。一方面医院有责任向患者进行正确的宣教，另一方面，患者亦需要对此引起重视，医患一同抗击疾病才是理想的境界。